Méthode · Débutant
Analyse de causes : 5 pourquoi et Ishikawa
L'analyse de causes remonte d'un problème à ce qui le produit : l'arête d'Ishikawa (6M) puis les 5 pourquoi, 60 à 90 minutes, 3 à 12 personnes, des faits.
- Durée45 min à 2 h
- Participants3 à 12
- NiveauDébutant
- Formatprésentiel, distanciel
L'analyse de causes est un atelier qui remonte d'un problème précis à ce qui le produit, avec deux outils : le diagramme d'Ishikawa pour ouvrir large sur six familles de causes, puis les 5 pourquoi pour creuser les deux ou trois qui comptent. Elle sert à une équipe de 3 à 12 personnes qui voit revenir le même incident, le même retard, la même réclamation, et qui en a assez de traiter le symptôme. Comptez 60 à 90 minutes, des faits sur la table, et un problème qui relève de la mécanique plus que des relations.
À quoi sert vraiment l'analyse de causes
À arrêter de mettre des rustines. Le même problème revient tous les mois : une livraison en retard, un dossier incomplet, un client qui rappelle trois fois. À chaque fois, l'équipe le règle. Le mois suivant, il revient. Personne n'a jamais pris une heure pour se demander ce qui le fabrique.
C'est aussi l'un des visages d'un CODIR qui ne décide pas : le même sujet revient chaque semaine, on décide une rustine, et il revient, parce que personne n'a mis la cause sur la table.
Les deux outils se complètent, et l'ordre compte. L'arête d'Ishikawa ouvre : elle oblige le groupe à regarder six familles de causes, y compris celles qu'il ne regarde jamais. Les 5 pourquoi creusent : ils descendent d'une cause à ce qui la produit, jusqu'à quelque chose sur lequel on peut agir. Pris seuls, les 5 pourquoi suivent la première piste venue, c'est-à-dire celle du premier qui parle, souvent le plus gradé. L'arête faite en silence avant, c'est ce qui l'empêche.
Les deux sont nés dans l'industrie. Les 5 pourquoi viennent de Sakichi Toyoda, fondateur de Toyota Industries, et ont été popularisés par Taiichi Ohno dans le système de production de Toyota. Le diagramme en arête de poisson doit son nom à Kaoru Ishikawa, ingénieur japonais de la qualité. Ils ont été pensés pour des machines et des procédés : c'est leur force, et c'est leur limite. Ils supposent un problème qui a des causes qu'on peut trouver en raisonnant. Un problème compliqué, pas complexe.
La méthode a deux cousines avec lesquelles on la confond. La rétrospective regarde une période écoulée et fait dire ce qui a marché et ce qui a coincé. Le speed boat fait nommer les ancres qui freinent le bateau. Aucune des deux ne remonte aux causes : elles font sortir les freins, l'analyse les explique. On les enchaîne souvent : la rétro fait sortir les ancres, et on garde la plus lourde pour l'arête.
Quand ne pas utiliser l'analyse de causes
- Le problème est complexe et d'abord humain. Un climat dégradé, une équipe qui ne se parle plus, une coopération qui ne prend pas entre deux services : chercher la cause racine unique est une impasse. Il n'y en a pas une, il y en a vingt qui s'entretiennent, et la chaîne des pourquoi finit toujours sur une personne. Sur la carte qui dit si c'est compliqué ou complexe, c'est Dénouer ou Traverser : ce n'est pas le problème qu'il faut analyser, c'est le collectif qu'il faut travailler.
- On cherche un coupable. Si le commanditaire veut savoir « qui », l'atelier devient un procès, les faits se cachent, et les pourquoi s'arrêtent au premier nom. Doux avec les personnes, dur avec les process : si vous ne pouvez pas tenir cette règle, ne faites pas l'exercice.
- Il y a le feu et il faut d'abord l'éteindre. Un client perdu ce matin, un incident en cours : on éteint d'abord, on analyse après, à froid, dans la semaine.
- Personne n'a de faits sur le problème. Sans incidents datés, sans chiffres, sans exemples, l'arête se remplit d'opinions et les pourquoi d'hypothèses. Allez chercher les faits, puis revenez.
- La cause est connue et il manque la décision. Tout le monde sait pourquoi ça coince, depuis un an. Refaire l'analyse, c'est retarder la décision de six semaines. Passez directement à la décision par consentement.
Les questions qu'on nous pose sur l'analyse de causes
Comment faire une analyse de causes en équipe ?
En deux outils, dans cet ordre : l'arête d'Ishikawa pour ouvrir large, les 5 pourquoi pour creuser. D'abord, le problème en une phrase factuelle, sans cause dedans : quoi, où, depuis quand, combien. Ensuite, chacun écrit en silence les causes possibles, une par post-it, et les colle sur les six branches de l'arête. On lit, on regroupe, on sépare ce qui est un fait de ce qui est une hypothèse. Le groupe choisit deux ou trois causes à creuser, et chacune passe aux 5 pourquoi en sous-groupe. On termine par ce qu'on vérifie, qui, pour quand.
Comptez 90 minutes à huit, et un facilitateur qui ne connaît pas forcément le métier, mais qui tient la règle : on parle du système, pas des personnes.
Les 5 pourquoi, ça marche comment ?
On part du problème et on demande « pourquoi ? » à chaque réponse, jusqu'à tomber sur une cause sur laquelle l'équipe peut agir. Cinq est un ordre de grandeur, pas une règle : parfois trois suffisent, parfois il en faut sept.
Un exemple fictif, pour la mécanique. Le rapport mensuel part en retard. Pourquoi ? Les chiffres des sites arrivent le 8 au lieu du 3. Pourquoi ? Chaque site attend la clôture de sa comptabilité. Pourquoi ? Le rapport exige des chiffres définitifs. Pourquoi ? Personne n'a jamais dit qu'un chiffre provisoire suffisait. Pourquoi ? La règle date d'un ancien format du rapport, que tout le monde a oublié. On ne relance plus les sites : on change la règle.
Le diagramme d'Ishikawa et les 6M, c'est quoi ?
Un schéma en arête de poisson : le problème dans la tête, à droite, et six branches qui y mènent, une par famille de causes. Les six familles, les 6M : Matière (ce qui entre), Matériel (les outils, les machines, les logiciels), Méthode (les procédures, la façon de faire), Main-d'œuvre (les compétences, la charge), Milieu (l'environnement, les horaires, les locaux), Mesure (les indicateurs, la façon de compter).
Dans un service, on renomme sans complexe : Matière devient « les informations qu'on reçoit », Main-d'œuvre devient « les compétences et la charge ». L'intérêt des branches n'est pas le classement. C'est qu'elles obligent le groupe à regarder là où il ne regarde jamais : un groupe qui accuse spontanément « les gens » découvre qu'il n'a rien écrit sur Mesure ni sur Méthode.
L'analyse des causes racines, ça trouve toujours une cause ?
Non, et c'est la limite qu'on dit le moins. Sur une machine, une cause racine existe souvent : une pièce, un réglage, une procédure. Dans une organisation, les causes se combinent et s'entretiennent. Le retard vient de la règle, qui tient parce que personne n'ose la changer, parce que le dernier qui a changé une règle s'est fait reprendre, et ainsi de suite.
Si l'exercice fait apparaître deux ou trois causes qui se tiennent entre elles, c'est un bon résultat. S'il désigne une seule cause, et que c'est une personne, c'est qu'on s'est trompé d'outil.
Comment animer un 5 pourquoi sans que ça tourne au procès ?
En posant la question au système, pas à la personne. « Pourquoi tu as envoyé le fichier en retard ? » est une accusation. « Qu'est-ce qui a fait que le fichier est parti en retard ? » est une question. Le facilitateur reformule chaque pourquoi dans ce sens, écrit les réponses au mur sans nom propre, et arrête la chaîne dès qu'elle aboutit à « parce qu'untel ». Si le responsable de ceux dont on parle est dans la salle, il parle en dernier.
Quand faut-il s'arrêter de demander pourquoi ?
Quand la réponse désigne quelque chose sur lequel l'équipe peut agir. Trois signaux d'arrêt : la réponse sort du périmètre du groupe (« parce que le siège l'a décidé »), elle devient une généralité (« parce que les gens sont comme ça »), ou elle désigne une personne. Dans les deux derniers cas, vous êtes sorti des faits : remontez d'un cran et prenez une autre branche.
Le déroulé de l'analyse de causes, minute par minute
Ce déroulé est calé sur une équipe de 8 personnes, un problème qui revient depuis plusieurs mois, un facilitateur, 90 minutes, un grand mur et des post-it de deux couleurs. Adaptez les durées, pas l'ordre.
| Temps | Ce qui se passe | Ce que fait le facilitateur |
|---|---|---|
| 0 à 10 min | Inclusion et cadre : une phrase chacun sur ce problème, puis la règle du jour, on parle du système, pas des personnes | Pose la question d'inclusion, écrit la règle au mur, annonce ce que produira la séance : des causes à vérifier, pas une décision |
| 10 à 20 min | Le problème en une phrase : quoi, où, depuis quand, combien, sans cause dans l'énoncé | Fait réécrire tant qu'une cause se glisse dans la phrase, la place dans la tête de l'arête |
| 20 à 35 min | L'arête, en silence : chacun écrit ses causes possibles, une par post-it, et les colle sur les six branches | Tient le silence, relance les branches vides sans suggérer de réponse |
| 35 à 50 min | Lecture : branche par branche, on lit, on fusionne, on sépare les faits (une couleur) des hypothèses (l'autre) | Demande « comment on le sait ? » pour chaque post-it, fait changer la couleur quand c'est une hypothèse |
| 50 à 55 min | Choix : trois gommettes chacun sur les causes les plus probables, on en retient deux ou trois | Fait coller tout le monde en même temps, le chef en dernier |
| 55 à 75 min | Les 5 pourquoi : chaque cause retenue est creusée par un sous-groupe de trois ou quatre | Passe d'un sous-groupe à l'autre, reformule les pourquoi qui visent une personne |
| 75 à 85 min | Retour : chaque sous-groupe lit sa chaîne au mur, le groupe vérifie chaque maillon | Demande pour chaque maillon si c'est un fait, qui peut le vérifier, et d'ici quand |
| 85 à 90 min | Clôture : ce qu'on vérifie, qui, pour quand ; la décision viendra après | Relit la liste, fixe la date du point de vérification, arrête à l'heure |
Ce que vous dites en salle, pendant l'analyse de causes
Une proposition de consignes, phase par phase. Dites-les avec vos mots : ce qui compte, c'est l'ordre, et ce qu'elles interdisent.
Au cadre. « On va chercher ce qui produit ce problème, pas qui. Une règle pour toute la séance : on parle du système, pas des personnes. Si un nom propre apparaît au mur, je l'enlève. »
Au problème. « Une phrase : quoi, où, depuis quand, combien. Pas de "parce que" dans la phrase. La cause, c'est ce qu'on va chercher, pas ce qu'on écrit au départ. »
À l'arête. « Quinze minutes en silence. Une cause possible par post-it, collée sur la branche qui lui correspond. Si une branche reste vide, regardez-la deux fois : c'est souvent là que personne ne regarde. »
À la lecture. « Pour chaque post-it, une question : comment on le sait ? Si on le sait, c'est un fait. Si on le pense, c'est une hypothèse, et elle change de couleur. »
Aux 5 pourquoi. « À chaque réponse, on redemande : qu'est-ce qui a fait que ? On s'arrête quand on tombe sur quelque chose qu'on peut changer. Si on tombe sur un nom, on remonte d'un cran. »
À la clôture. « Voilà ce qu'on sait, voilà ce qu'on pense. Ce qu'on pense, quelqu'un le vérifie, pour telle date. On décidera quand on saura. »
Quand ça dérape. Si la chaîne tombe sur un nom : « On remonte d'un cran. Qu'est-ce qui, dans la façon de faire, a permis que ça arrive ? » Si une hypothèse se répète jusqu'à passer pour une vérité : « Comment on le sait ? Si on ne le sait pas, le post-it change de couleur. »
Avant l'analyse de causes : ce qu'on prépare
Le problème d'abord. Un seul par séance. Le commanditaire arrive souvent avec trois ; on en choisit un, celui qui revient le plus ou qui coûte le plus, et on l'écrit dès le cadrage en une phrase factuelle.
Le cadrage, même court, vérifie deux choses. Que le problème est compliqué et pas d'abord humain : si la phrase parle d'ambiance, de confiance ou de relations, changez d'outil. Et que personne ne cherche un coupable : si le commanditaire demande « qui », dites-lui que l'atelier ne répondra pas à cette question, et pourquoi.
Les faits ensuite. Une page, affichée ou envoyée avant : les incidents datés, les chiffres, deux ou trois exemples précis. Sans elle, la matinée se passe à débattre de ce qui s'est passé au lieu de chercher pourquoi.
Les personnes. Ceux qui vivent le problème, pas seulement ceux qui le pilotent : l'agent qui rappelle le client en sait plus sur les causes que le directeur qui lit le tableau de bord. Si le problème traverse deux services, les deux sont dans la salle, sinon l'arête accusera celui qui est absent.
Après l'analyse de causes : le lundi d'après
L'atelier produit une arête couverte de post-it, deux ou trois chaînes de pourquoi, et une liste de choses à vérifier. Ce n'est pas encore une décision, et il faut le redire le lundi, sinon chacun repart avec sa conclusion.
Dans les 48 heures, la photo de l'arête et des chaînes part à tous les participants, avec la liste des vérifications, leurs responsables et leurs dates. Dans la semaine, les vérifications sont faites, et les causes confirmées passent à la décision : qu'est-ce qu'on change, qui, à partir de quand. C'est là que l'analyse devient un plan, et un plan court. Quand plusieurs services ont une prise sur les causes confirmées, la matrice de solutions fait dire qui peut agir sur quoi avant de décider.
À trois semaines, on regarde le premier changement engagé sur la cause, et l'indicateur du problème : a-t-il bougé ? Un plan qui traite deux causes tient sur une page ; un plan qui traite quinze symptômes devient une de ces « to-do de 50 pages » qu'un client nous disait ne plus vouloir. C'est tout l'enjeu de faire vivre un plan d'action après le séminaire.
Le débrief à froid, à 15 ou 30 jours, pose une seule question : le problème est-il revenu ? S'il est revenu, la cause n'était pas la bonne, ou elle n'était pas seule.
Les pièges de l'analyse de causes, vus en vrai
La cause dans l'énoncé. « Le problème, c'est le manque de communication entre les équipes. » C'est déjà une cause, et la plus vague. Toute l'arête va se remplir de « communication ». On réécrit en faits : « trois livraisons sur dix partent sans la validation du service qualité depuis mars ».
La chaîne qui finit sur un nom. « Pourquoi ? Parce que le chef de projet ne relit pas. » La chaîne s'arrête, la personne se ferme, et la salle avec elle. On remonte d'un cran : qu'est-ce qui fait qu'une relecture peut ne pas avoir lieu ? C'est une question sur le processus, et elle a une réponse.
L'hypothèse qui devient un fait. « Les clients ne lisent pas les mails » est dit trois fois, écrit deux fois, et à la troisième répétition c'est une vérité sur laquelle on bâtit un plan. Les deux couleurs de post-it sont là pour ça. C'est aussi le rôle du chapeau blanc dans les six chapeaux de Bono : ce qu'on sait vraiment, et rien d'autre.
L'outil de l'usine sur un problème humain. L'équipe lance les 5 pourquoi sur « l'ambiance s'est dégradée ». Au quatrième pourquoi, on est sur une personne ou sur « la culture », et on n'en sort plus. Ce n'était pas un problème à analyser. C'était une chose à se dire en équipe, avec un autre format.
L'analyse sans décision. Un beau mur, des causes vérifiées, et rien de décidé. Un mois plus tard, le problème revient, et quelqu'un propose de refaire l'analyse. L'atelier prépare une décision : si personne n'a dit qui la prend et quand, ne le lancez pas.
Adapter l'analyse de causes : distanciel, petit groupe, grand groupe
En distanciel
Ça marche, et l'écriture silencieuse marche même mieux à distance. L'arête est dessinée à l'avance sur un tableau blanc partagé, les six branches nommées, et chacun y colle ses post-it en même temps. Les 5 pourquoi se font en sous-salles de trois ou quatre, avec un document par sous-groupe. Pas d'hybride : ceux qui sont en salle devant le vrai mur et les autres devant l'écran, c'est le pire des deux mondes : voir animer en hybride.
Avec un petit groupe
À trois ou quatre, pas de vote : le groupe choisit une cause, la plus probable, et fait les 5 pourquoi ensemble, au mur. Comptez 45 minutes. Seul, un manager peut dérouler les 5 pourquoi sur un incident, mais il ne verra que ses propres pistes : faites relire sa chaîne par deux personnes du terrain avant d'agir.
Avec un grand groupe
Au-delà de 12, on travaille en sous-groupes de 5 à 7, chacun sur sa propre arête, et on compare les arêtes au mur : les causes qui apparaissent partout sont celles à creuser en premier. Au-delà de 50, ce n'est plus un atelier d'analyse : le grand groupe fournit les faits et les causes possibles, et un groupe mandaté de six à huit personnes fait les 5 pourquoi et revient avec une proposition. Trois facilitateurs pour 50 à 60 personnes.
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